セカンドオピニオン外来

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「セカンドオピニオン外来」

屈折矯正以外で眼にお悩みを持つ方、またはそれ以外の疾患でお悩みの方ご相談下さい。

眼にまつわる、それ以外の疾病でお悩みの相談をお受けし、適切な治療を提供できる先生、メーカ、サービス業をご紹介いたします。レーシックを受けない方でもサービスを受ける事が可能です。下記のお申し込みフォームよりお申し込み下さい。

*お名前（フリガナ） 例:コウベ　ハナコ
*お名前（漢字） 例:神戸　花子
生年月日
年　月　日
性別
当院の患者番号（あれば）
郵便番号 ‐
*住所
建物名
電話番号 --
FAX番号 --
携帯番号 --
連絡を希望する曜日時間帯など
*相談の理由
診断の時期
診断は？（病名、病期など）
*ご相談の具体的な内容
医療機関名
( 現在通院中の医療機関名をご記入下さい。)
診療科
( 現在通院中の診療科をご記入下さい。)
主治医
( 現在通院中の主治医をご記入下さい。)
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